Inscription OMS

1. ETAT CIVIL Prénom(*) Nom(*) Date de Naissance(*) / / Sexe(*) Masculin / Féminin Situation familiale(*) En couple / Marié / Célibataire Nombre d’enfants(*) Un / Deux / Trois / Quatre / Cinq / Six / Aucun Numéro de passeport Date d’expiration du passeport / /

1. ETAT CIVIL Adresse postale(*) Code postale(*) Ville(*) Téléphone(*) E-mail(*) Entraineur(*)

1. TUTEUR Coordonnées de la famille ou du tuteur légal du sportif(*) Prénom(*) Nom(*) Email(*) Adresse postale(*) Code postale(*) Ville(*) Téléphone(*)

1. ASPECT SPORTIF Nom du club(*) Civilité(*) M. / Mme / Mlle Nom du président(*) Email club(*) Sport pratiqué(*) Fédération(*) Inscription en liste ministérielle(*) Oui / Non

Êtes-vous : (*) Collégien/Lycéen ou Universitaire/en formation professionnelle ou vie active

1. ASPECT SPORTIF

1. ASPECT SPORTIF Volume moyen de pratique (entraînement et compétition)(*) h / semaine Préparation physique(*) h Entraînement spécifique (*) h Compétition(*) h Nombre d'années de pratique en club dans cette discipline(*) ans structure d'entraînement(*)

Si vous êtes dans une autre structure d'entraînement(*)

Etiez-vou bénéficiaire de la carte AS ?(*) Oui / Non

1. SANTE Si vous êtes scolarisé en section sportive scolaire, bénéficiez vous de la visite médicale au centre de santé de la sécurité social ?(*) Oui / Non Avez-vous un suivi médicale(*) Oui / Non

1. PHOTO Photo d'identité(*)

1. VALIDATION

DOSSIER DE CANDIDATURE 2012/2013